La confusion

Juliette, deux flacons blancs et une chatte qui ne veut pas dormir

9h17. Juliette est au bloc avec Shadow, une jeune chatte sibérienne qu’elle s’apprête à stériliser. Le cathéter est bien en place. Les doses sont bonnes. Le produit a été injecté. Pourtant, Shadow est toujours parfaitement réveillée. Et ce n’est pas la première fois que quelque chose cloche ce matin-là.

Un peu plus tôt, Jenny, une jeune beauceronne, avait déjà réagi bizarrement à son protocole anesthésique. Malgré deux injections, impossible d’obtenir l’effet attendu. Juliette avait fini par mettre ça sur le compte de l’animal. Mais avec Shadow, le doute s’installe. Deux patients différents. Deux espèces différentes. Et le même problème.

Cette fois, Juliette reprend les flacons un par un et lit vraiment les étiquettes. Là, elle comprend : depuis le début de la matinée, elle n’injecte pas de médétomidine. Elle injecte de l’atipamézole, son antidote.

Les deux flacons sont blancs, avec un liseré bleu. Même format, même taille, même style d’étiquette. Ils ont été rangés côte à côte après un changement de fournisseur intervenu pendant son congé maternité. Juliette les a simplement saisis comme elle l’a fait des centaines de fois auparavant.

Son premier réflexe est pourtant immédiat : comment j’ai pu ne pas lire ? Elle est expérimentée. Elle connaît parfaitement ses protocoles. Lire le nom d’un médicament, ce n’est quand même pas compliqué.

Sauf que quelques minutes plus tard, Louise lui apprend qu’un autre vétérinaire de la clinique s’est déjà trompé avec ces mêmes flacons.

Et tout à coup, la question change.

Derrière l’histoire : quand l’environnement piège nos automatismes

Juliette n'a pas lu. C'est vrai. Mais s’arrêter là, c’est passer à côté de l’essentiel.

Avec l’expérience, beaucoup de gestes deviennent automatiques. On ne réfléchit plus consciemment à chaque étape : notre cerveau reconnaît une couleur, une forme, un emplacement familier et agit rapidement.

La plupart du temps, c’est très efficace. Mais lorsque l’environnement change, ces automatismes peuvent nous piéger.

C’est exactement ce qui arrive à Juliette. Pendant son congé maternité, l'équipe a changé de labo. Deux médicaments aux effets opposés se retrouvent désormais dans des flacons presque identiques, rangés côte à côte. Juliette saisit celui qu’elle croit connaître sans vraiment le relire.

Et quand un autre vétérinaire s’est déjà trompé avec les mêmes flacons, difficile de parler d’un simple manque d’attention. Le problème vient aussi de l’environnement : packaging trop ressemblant, rangement peu discriminant, changement non signalé.

L’objectif n’est donc pas seulement de rappeler qu’il faut « faire attention », mais de rendre l’erreur plus difficile à commettre : séparer les produits, renforcer les repères visuels, changer de fournisseur si besoin, lire le nom à voix haute...

Plusieurs petites barrières valent mieux qu’une seule vigilance supposée parfaite.

Ce qu’on retient de l’épisode

Une erreur médicamenteuse n’est pas que le résultat d’un manque d’attention. Nos automatismes sont indispensables pour travailler efficacement, mais ils peuvent devenir vulnérables lorsque notre environnement change ou lorsque plusieurs produits se ressemblent fortement.

Plutôt que de s’arrêter à « Comment ai-je pu me tromper ? », l’enjeu est donc aussi de se demander : « Qu’est-ce qui, dans notre organisation, a rendu cette erreur facile à commettre ? » Puis de modifier l’environnement pour que la prochaine confusion soit plus difficile.